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患者或報(bào)告人聯(lián)系方式/Patient or Report PhoneNumber

藥品名稱(chēng)/Drug Name *

批準(zhǔn)文號(hào)/Approval Number

用藥原因/Medical Reasons

不良反應(yīng)/Adverse Reactions *

用藥及不良反應(yīng)過(guò)程描述/Medication and Description Of AdverseReactionProcess